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小学生全国オープン模試専用申込フォーム

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生徒氏名	(例;教育　太郎)　【全角】
生徒氏名フリガナ	(例;キョウイクタロウ) 　【全角】
生徒性別	男子女子
在籍学校名	小学校
学年	小3生小4生小5生小6生
生徒生年月日	年月日
郵便番号	【半角数字】
ご住所	（アパート・マンション名、部屋番号）　【全角】
電話番号 ※どちらか必須	自宅【半角数字】ハイフンなし ※ご自宅の電話が050から始まる11ケタのIP電話の方は「携帯の入力欄」にご入力ください。携帯【半角数字】ハイフンなし
メールアドレス	【半角英数】
受験会場を選択してください	第２回小学生全国オープン模試2025年2月15日（土）
同意事項	成績優秀者はその名誉を称え、ホームページ等に掲載させていただく予定です。対象となった場合、氏名、市区町村、成績などを掲載することに同意します。同意する同意しない
個人情報の取扱いについて	制定：２０２３年６月１日　　改定：２０２４年７月１日株式会社エジュテックジャパン代表取締役　増田　貴司株式会社エジュテックジャパン(以下、「当社」といいます。)の運営するスクール21(以下、「当塾」といいます。)では、学習塾の運営のために塾生及び保護者様等の個人情報等(個人情報、個人関連情報、仮名加工情報又は匿名加工情報をいいます。以下、特に定義した用語以外の用語は個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号。以下「個人情報保護法」といいます。)の用法に従います。)を保有し、利用しています。当塾は、これらの個人情報等の保護が重要な責務であると考え、次のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報等の保護に努めます。当塾は、個人情報等について、関係法令及び当塾の規則の定めるところに従い、当塾の従業者に対し次の事項の周知・徹底を図り、適切に取り扱います。第1 個人情報の適切な収集、利用、提供、委託　1、個人情報は、個人情報保護法が定める例外を除き、利用目的を明示した上で必要な範囲の情報を適正に収集し、利用目的を通知し、又は公表し、その範囲内で適正に利用します。当塾は、次の利用目的のために個人情報を取得します。①塾生に関する個人情報：学習指導、テストの成績・順位、出席状況の把握、成績管理、成績一覧表の掲示、各種検定の受検状況、各種テスト内容の改良・改善、進路指導、合格体験記の依頼、合否判定結果の追跡調査、授業料の支払状況の管理、生活指導、通塾に関する安全確保、塾生募集等のため。②塾生の保護者及び家族に関する個人情報：契約関係についての対応、受講料の引落し、当社からの塾生にかかる学習指導に関する連絡文の送付、塾生募集、当塾主催のイベントの告知等のため。 ③従業員及び講師等従業者に関する個人情報：当社における経理・会計、身体・健康情報の把握等のため。　2、個人データは、次の場合を除き、第三者に提供し、又は開示することはしません。 (1)あらかじめ本人の同意を得た場合、 (2)法令の規定に従い、提供又は開示する場合、 (3)人の生命、身体又は財産の保護のため必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき (4)公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき、 (5)国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。　3、個人データを第三者に委託して利用する場合は、当該第三者との間で秘密保持契約を締結した上で提供するなどし、また、委託先への適切な監督を行います。　4、上記のほか、当塾における個人情報の取扱いは、個人情報保護法及び下位法令並びに関係するガイドラインの定めるところに従います。第2 個人関連情報の提供　個人関連情報を第三者に提供する場合において、当該第三者が個人関連情報を個人データとして取得することが想定されるときは、個人情報保護法の定めに従い、必要な事項を確認します。第3 仮名加工情報の適切な作成、利用、提供 1、仮名加工情報の作成は、個人情報の保護に関する法律施行規則(平成28年個人情報保護委員会規則第3号。以下「個人情報保護法施行規則」といいます。)で定める基準に従います。　2、仮名加工情報は、法令で認められている場合を除いて、第三者に提供しません。　3、上記のほか、当塾における仮名加工情報の取扱いは、個人情報保護法及び下位法令並びに関係するガイドラインの定めるところに従います。第4 匿名加工情報の適切な作成、利用、提供 1、匿名加工情報の作成は、個人情報保護法施行規則で定める基準に従い、作成後は当該匿名加工情報に含まれる個人に関する情報の項目を公表します。　2、匿名加工情報を第三者に提供するときは、個人情報保護法施行規則で定めるところにより、あらかじめ、第三者に提供される匿名加工情報に含まれる個人に関する情報の項目及び提供方法を公表します。　3、上記のほか、当塾における匿名加工情報の取扱いは、個人情報保護法及び下位法令並びに関係するガイドラインの定めるところに従います。第5 個人情報等の安全管理措置個人情報等への不正アクセス、個人情報等の漏えい、滅失又は毀損等の予防及び是正のため、安全対策を施します。安全確保に係る事態が生じたときは、個人情報保護法及び下位法令並びに関係するガイドラインの定めるところに従います。第6 改善措置　個人情報等の取扱いに関する社会環境の変化に的確に対応するよう努めます。また、必要に応じてこの方針を始め当塾の規則等の変更、修正又は追加を行うなどして、運用の改善に努めます。第7 開示、訂正請求等への対応　当塾がこの方針を遵守していないと思われる場合、本人のデータベース化された個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を希望される場合並びに第三者提供記録の開示を希望される場合には、下記(第11)の連絡先までお問い合わせください。合理的な範囲で速やかに対応いたします。第8 苦情の処理　当塾は、個人情報等の取扱いに関する苦情に対し、適切に対応します。第9 個人情報保護法第27条に関する事項　1、個人情報取扱事業者の名称・住所・代表者氏名:「埼玉県さいたま市中央区上落合一丁目9番2号株式会社エジュテックジャパン代表取締役増田貴司(個人情報管理責任者重本雅之)」　2、個人情報の利用目的　(1)保有個人データの利用目的:当塾が保有するデータベース化された個人情報(「保有個人データ」といいます。)の利用目的は、次のとおりです。　①塾生に関する個人情報(氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、学校名、学年、学校の成績、各種テスト受検結果、出席状況、学習状況(写真、映像、音声等)、授業料支払状況、受験校及び入試結果等):学習指導、テストの成績・順位、出席状況の把握、成績管理、成績一覧表の掲示、各種検定の受検状況、各種テスト内容の改良・改善、進路指導、合格体験記の依頼、合否判定結果の追跡調査、授業料の支払状況の管理、生活指導、通塾に関する安全確保、塾生募集等のため。　②塾生の保護者及び家族に関する個人情報(氏名、住所、電話番号、金融機関口座等):契約関係についての対応、受講料の引落し、当社からの塾生にかかる学習指導に関する連絡文の送付、塾生募集、当塾主催のイベントの告知等のため。　③従業員及び講師等従業者に関する個人情報:当社における経理・会計、身体・健康情報の把握等のため。　(2)個人情報取得時における利用目的について:当塾が、書面やウェブシステム等を通じてご本人から個人情報を直接ご提供いただく形で個人情報を取得する場合、当該個人情報の利用目的を当該書面やウェブシステム上で明示させていただきます。ただし、ご提供時の状況から利用目的が明らかな場合は、個人情報保護法の規定に基づき、利用目的の明示を省略させていただくことがあります。なお、上記方法により別途利用目的を明示させていただいた場合においては、上記の「保有個人データの利用目的」に加えて、その個別の利用目的の内容もあわせてご確認ください。また、当塾が保有している個人情報については、個人を特定できない状態に処理し、統計情報として公表することがあります。当塾が、保有個人データに該当しない個人情報の取得に当たり、当該個人情報の利用目的を上記方法による明示又はご本人への通知によらないで公表する場合には、当塾のウェブサイトにて公表します。　3、共同利用(個人情報保護法第27条第5項第3号に関する事項):当塾は、次の各社との間において個人データを共同利用します。共同利用する個人データの管理責任者は、上記1と同一です。　(1)当社と業務提携及び資本関係にある関連会社(株式会社さなる、株式会社さなる九州、株式会社中萬学院) 　①個人データの項目:当塾において取得する上記2(1)①及び②の情報　②利用目的:業務提携及び資本関係にある関連会社全体を通じたサービスの開発、勧誘、提供、イベントの告知等の広報活動及び統計処理等上記2(1)①及び②に記載されている利用目的に同じ。　(2)株式会社ベネッセコーポレーション　①個人データの項目:英語コミュニケーション能力測定テスト「GTEC Junior」を受検した塾生にかかる氏名、住所、学年、成績データ等の受検及びスコアレポートの作成に必要な情報、入試結果　②利用目的:上記テストを受検した塾生にかかるテストの採点、データ処理、スコアレポートの作成、統計情報の作成のため。　(3)上記以外の各種テストの実施事業者(北辰図書株式会社、株式会社育伸社、株式会社ナガセ、埼玉新聞社、株式会社首都圏中学模試センター、駿台教育センター株式会社、財団法人日本漢字能力検定協会、財団法人日本数学検定協会、株式会社日本教材出版、教育開発出版株式会社、株式会社POPER、株式会社デジタルナレッジ、株式会社クロノクリエイト) 　①個人データの項目:各社の実施する対象テストの受検に必要な塾生の氏名、住所、学年及びテスト受検結果、入試結果(北辰図書株式会社、株式会社育伸社、株式会社ナガセ、駿台教育センター株式会社及び埼玉新聞社に限る) 　②利用目的:上記テストを受検した塾生にかかるテストの採点、データ処理、スコアレポートの作成、統計情報の作成のため。　4、保有個人データの管理:当塾は、保有個人データについて、個人情報の漏えい、滅失又は毀損等の予防及び是正その他の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。第10 保有個人データ等の開示等の手続、当塾における個人情報の取扱いに関するお問い合わせ、苦情のお申出について　1、保有個人データ等の開示等の請求手続について:個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)の規定に基づき、当社が保有する個人データ(以下「保有個人データ」という。)の利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止、消去、第三者への提供の停止及び第三者提供記録の開示の請求(以下「開示等の請求」という。)手続についてご案内します。　2、開示等の請求方法・必要書類　(1)開示等の請求手続については、ご本人もしくは、個人情報の保護に関する法律施行令(平成15年12月10日政令第507号)第13条に定めのある代理人の方のみ行うことができます。　(2)あらかじめ下記11までご連絡の上、次の事項を記載した書面を当塾窓口(下記第11)までご持参ください。 ①開示等の請求者に関する事項(氏名、現住所、連絡先電話番号)、 ②代理人の方が開示等の請求をされる場合には、代理人にかかる①の事 ③請求内容(i請求の種別、ii請求の理由、iii開示方法・開示形式の希望)、 ④請求にかかる保有個人データ又は第三者提供記録の特定に必要な事項(情報取得又は提供時期等。個人情報の保護に関する法律第37条第2項)。　(3)当塾では、開示等の手続にかかる個人情報の漏えいを避けるため、次の方法により、ご本人もしくは正式な代理人であることの確認をさせていただきます。請求者がご本人の場合には、 ①運転免許証、 ②健康保険の被保険者証、 ③個人番号カード表面、 ④旅券(パスポート)、 ⑤在留カード、 ⑥特別永住者証明書、 ⑦年金手帳のいずれか1点について、請求者が代理人の場合には、 ①本人(開示等の対象者)の確認書類、 ②代理人の本人確認書類、 ③代理人であることの証明書類(委任状の提出または法定代理人としての疎明資料の提示)の全てについて、窓口で原本を提示していただくことによって、直接確認を行います。　3、受付時間:ご請求および窓口での回答交付時間につきましては、平日火～金曜日の13時00分～17時00分の間です。あらかじめ訪問日時をご連絡いただけない場合には、担当者の不在によりご対応できない場合があります。　4、開示等の請求に対する回答方法について:開示等の請求に対するご回答及び開示については、原則として書面にて行います。開示以外の請求手続(利用目的の通知、訂正・利用停止等)に関する諾否のご連絡及び非開示の決定に関しましては、郵送にて送付いたします。また、非開示決定の通知は、簡易書留郵便にて行います。　5、開示請求の際の手数料の納付について:開示請求の際に1件あたり手数料500円(税別)を窓口でお支払いください。第11 連絡先(相談窓口・開示等請求先・苦情申出先) 個人情報に関する全てのお問合せは、次の相談窓口までご連絡ください。〒338−0001 埼玉県さいたま市中央区上落合1−9−2 株式会社エジュテックジャパンスクール21本社事務局個人情報管理責任者重本雅之電話 048−840−3121 同意する

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