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埼玉県の学習塾No1スクール21【さいたま・大宮・浦和・川口....

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生徒様ご氏名
(例;教育 太郎) 【全角】
生徒様ご氏名ふりがな
(例;キョウイク タロウ)  【全角】
生徒様の性別
学年
教室によっては設置のない学年があります。
各教室ページに添付の「設置コース案内」
でご確認ください。
在籍学校名
【全角】
郵便番号 【半角数字】
ご住所
(アパート・マンション名、部屋番号) 【全角】
電話番号
※どちらか必須
自宅
※ご自宅の電話が050から始まる11ケタのIP電話の方は「携帯の入力欄」にご入力ください。

携帯
(例:0488403121ハイフンなし)【半角数字】
連絡可能時間帯
※お電話可能な時間帯をお選びください。
(複数チェック可)
14時~16時
16時~18時
18時~20時
20時以降
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【半角英数】
スクール21での受講経験
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ご兄弟ご姉妹の氏名
【全角】
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